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醫療保險制度改革問題與建議

時間:2020-02-14 來源:學習論壇 作者:張萍 本文字數:6407字
醫療保障論文第六篇:醫療保險制度改革問題與建議
 
  摘要:2018年,國家醫療保障局的成立開啟了社會保險基金國家監管與獨立醫療保險基金體系建設時代。未來我國醫療保險制度改革有望得以整體規劃,一個全方位、多層次、高水平惠及全民的醫療保險制度為全社會所期待。雖然醫療保險制度的改革一直在持續發展和完善,但在改革過程中仍存在一些問題。針對這些問題,從建立多樣化的支付與監督體系、發揮醫保制度改革引導作用、加大醫療保險制度宣教力度等方面,對未來醫療保險制度改革的深入發展提出了建議。
 
  關鍵詞:醫療保險制度; 改革; 四醫聯動;
 
  Some Thoughts on the Reform of Medical Insurance System
 
  Zhang Ping
 
  一、我國醫療保險制度改革的現狀
 
  黨的十九屆四中全會《決定》指出,“加強公共衛生防疫和重大傳染病防控,健全重特大疾病醫療保險和救助制度”,“健全統籌城鄉、可持續的基本醫療保險制度,穩步提高保障水平”。醫療保險制度作為基本公共衛生服務制度體系的重要內容,是堅持和完善城鄉基本醫療保險制度,滿足人民日益增長的美好生活需求的必要保障[1]。
 
  我國醫療保險制度改革經過30多年的發展,形成了職工醫療保險、城鄉居民醫療保險兩大基本醫療保險制度,分別建立了基本醫療保險、大病保險、醫療救助三種醫療報銷體系。自2013年以來,醫療保險覆蓋率連續6年保持95%以上,基本實現全民參保。隨著2018年國家醫療保障局的成立,未來我國醫療保險制度改革有望得以整體規劃,一個全方位、多層次、高水平、廣覆蓋,惠及全民的醫療保險制度為全社會所期待。
 
  當前,醫療保險制度改革的重點主要體現在以下幾個方面。一是健全基本醫保穩定可持續籌資機制,全面提升待遇保障水平。在醫保穩定可持續籌資方面,自2007年以來,參保人員個人繳費部分和財政補貼實現雙升。國家財政補貼從2007年的人均40元增至2019年的人均520元,對醫保穩定可持續籌資、全面提升參保人員的保障水平做出了巨大貢獻?梢钥闯,政府一直在增加對醫保的投入,為保障全民健康水平做出不懈努力。二是深化醫保支付方式改革,持續加強基金科學管控。醫療保險支付方式改革是“十三五”醫改的重要任務,醫保支付制度改革直接關系到醫改的成敗,而醫療機構作為關鍵點,正在積極探索更新更有效的醫保支付方式,如DRG(按疾病診斷相關分組)支付,我國目前已經開始開展試點工作。經試行,各統籌地區付費試點工作積累了豐富的經驗。2019年10月,國家醫療保障局正式制定了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》《國家醫療保障DRG(CHS—DRG)分組方案》,這將成為下一階段醫保支付制度改革的重要指向。三是整合城鄉居民醫保,推動基本醫療保險制度發展。由于我國特殊的歷史環境,長期存在城鄉“二元制”結構,導致我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險并存的局面。隨著城鎮化進程的發展,城鄉“二元制”結構的打破,城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險逐步并軌為城鄉居民醫療保險。目前,我國大部分地區已經實現城鄉居民醫保的并軌。四是全面實施跨省份異地就醫直接結算,方便患者診療報銷;诘貐^間醫療資源配置的差異性、人口流動的普遍性、就醫需求的多樣性和醫療保險的屬地化管理之間的矛盾,異地就醫成為常規現象。2014年以來,國家出臺了一系列政策支持醫療保險跨省份異地就醫,極大提高了患者醫保結算的便利性。目前,全國已基本實現聯網,大部分患者均可在異地進行報銷,但因區域間發展不平衡,仍有部分地區沒有進行升級改造,不能進行省外異地醫療費用的直接結算[2]。五是促進商業健康保險發展,形成基本醫保有益補充。商業保險機構精算技術水平高、服務專業化和風險管理能力強,在保險產品開發、設計、結算等方面具有明顯的優勢。在確保醫;鸢踩陀行У那疤嵯,國家允許通過政府購買服務的方式,讓商業健康保險機構參與到基本醫療保險中,并支持其開發多種形式的商業健康醫療保險。讓商業保險和基本醫療保險更為緊密地結合在一起,能更好地造;颊遊3]。六是健全重特大疾病保障機制,做好精準扶貧與救助。低收入人群、重度殘疾、重病患者等往往存在“因病致貧、因貧返病”現象,加強對弱勢群體的醫療救助是實現精準扶貧的重要舉措,也是全面建成小康社會的必要環節,更是以人民為中心發展理念的具體體現。因此,我國出臺了《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018—2020年)》,在加強貧困地區醫療補助資金的情況下,積極引導社會慈善參與社會救助[4]。
 
  二、醫療保險制度改革中存在的問題
 
  從上述改革歷程中可以看出,醫療保險制度的改革一直在持續發展和完善,但在改革過程中仍然存在一些問題,主要表現在以下幾個方面。
 
  (一)醫療保險基金使用效率缺乏評價手段和監管標準
 
  國家醫療保障局官方網站公布的數據顯示,自2012年以來,隨著我國居民醫療需求的逐步增多,醫療衛生保障體系的逐步完善,醫療新技術的投入應用,我國醫;鸬闹С鲈龇哂谑杖朐龇膯栴}已經開始顯現,醫;鹈媾R的透支風險增大,基金的使用效率不高,缺乏評價監管手段的問題凸顯。一方面,醫保制度內部存在定位不清、重復保障等問題[5]。我國的醫療報銷以基本醫療保險為基礎,建立了大病醫療保險、重特大疾病、困難群眾大病補充保險等險種來提高參保人員的保障水平。但基本醫療保險、大病保險和大病補充保險與醫療救助的結合還不夠緊密,在實際就醫過程中,參保人員往往存在選擇適用報銷類型的困惑和重復保障的問題,這不利于醫療保險制度的健康發展。另一方面,人為因素濫用醫;,主要體現在個人賬戶和統籌基金賬戶的濫用。個人賬戶存在基金濫用和使用不足并存的現象。主要表現為部分定點醫藥機構(主要指藥店)鼓勵居民將個人醫保賬戶資金用于購買店內生活用品。個人賬戶使用不足主要表現為“趴賬”,每年平均總資金結余量沉淀高達數千億元[6],資金使用效率低,加之通貨膨脹因素,資金存在長期貶值趨勢。醫保統籌基金賬戶主要存在基金濫用的問題,套保、騙保、欺詐現象時有發生,主要以體檢當住院治、無病當有病治、小病當大病治、編造虛假病例、串換醫保目錄、過度醫療等方式騙取醫;。
 
  (二)醫療保險制度改革與醫療衛生體制改革等模塊的協同性不足
 
  首先,取消藥品和耗材加成后,價格調整和補償并未配套,如北京取消藥品加成后提高了醫事、藥事服務費,而很多省市取消藥品加成后并未得到醫事、藥事服務費的補償[7]。醫務人員的勞動價值并不能得到很好的體現,一定程度上挫傷了醫務人員工作的積極性,不利于醫、患、醫保三方的和諧共進發展。其次,隨著國家經濟的發展,醫療技術的進步,人民生活水平的逐漸提升,人民對醫療服務的需求也日益提高,對新的醫療技術和水平要求也有較大的提升,但醫療服務價格長期不變動,跟不上經濟水平的發展速度,如專家掛號費不如門口停車費貴、手術費低于理發費,削弱了醫護人員的社會尊重感。再次,新技術、新業務的審批機制缺少動態準入和審批滯后問題,不僅使患者得不到最優質的醫療服務,同時影響了醫療機構對新技術、新業務探索的積極性,阻礙了醫療衛生事業的進步發展。最后,對城市醫聯體、基層醫共體政策支持尚不夠完善[8]。近年,以合理引導群眾就醫,滿足群眾不斷增長的醫療服務要求的醫療聯合體和分級診療服務體系建設逐步開展,省、市、縣三級公立醫院初步形成了城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域?坡撁撕瓦h程醫療協作網四類模式。但就目前的實踐來看,基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的機制尚不成熟,醫保制度對醫聯體建設的政策支持力度也不夠完善,如醫聯體內醫;鸱峙浜褪褂、績效激勵機制、醫保差異化支付、轉診連續計算起付線等問題尚未有明確規范的解決辦法,阻礙了醫共體的建設,使國家分級診療制度無法得到更好的落實。
 
  (三)醫療保險制度改革缺乏宣教力度,患者政策知曉率偏低
 
  長期以來看病難、看病貴問題使得低收入甚至普通收入家庭對醫療機構望而卻步,即便在參加了城鄉居民醫療保險后,部分城鄉居民仍存在對醫保政策不了解、醫保報銷流程不熟悉等問題。這使得參保人員就醫獲得感下降,對現行的醫保政策出現不公正言論[9]。一方面,存在醫保政策片面解讀。部分參;颊咧恢獔箐N比例而不知起付線、自付比例,不知自費、醫保藥品和耗材目錄等名詞含義,亦不知道轉診政策。另一方面,部分參保人員尤其是農村地區參保人員雖然參保,但從未使用過醫保就醫,未享受過醫療保險帶來的優惠與福利,從而對日益增長的醫保個人繳費產生拒繳、延繳等情況。此外,一些不法分子利用部分參保人員缺乏對醫保政策的了解,騙取醫;鸬男袨闀r有發生,導致醫;鹗褂眯实拖。
 
  三、對醫療保險制度改革的思考與建議
 
  (一)建立多樣化的支付與監管體系
 
  針對當前醫保領域內的違規和欺詐騙保行為,國家醫療保障局主要通過專項行動、舉報獎勵制度、開通投訴渠道等行政方式來治理。但僅僅依靠行政手段的力量,存在覆蓋面不全、效率不高、持續性不強等問題。根據2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報,國家醫療保障局收到電話舉報、微信公眾號舉報、信件舉報等共4444條,其中有效舉報線索僅為739條[10]。因此,加強監管手段的多樣化,增強信息透明度,對醫;鸬氖褂眠M行全方位、多角度監管勢在必行。
 
  一是加強醫保領域的廉政風險管理,保護老百姓救命錢。醫;鹗抢习傩盏木让X,任何人都無權非法占用,所以,應加強醫保的廉政風險管理,特別是藥品、高值耗材的報銷,應合法合規,要保障基金的整體平穩運行,使群眾得到公平合理的報銷保障。就醫院層面而言,醫務、藥學、財務、醫保、護理、采供等部門建立聯動監管機制,做好日常監督管理,并建立激勵規范的醫療制度。二是開展支付制度改革,科學控制醫療費用過快增長。支付制度改革一直是醫保改革的重點,應積極探索更加科學、合理、兼顧全局的支付方法,如目前的DRGs、點數法、單病種付費等支付方式,根據不同地區的具體情況進行一定程度上的調整,推進按病種付費工作,分批次、多步驟地遴選學科優勢明顯、臨床路徑清晰、費用明確的病種,合理探索付費標準。鼓勵醫院開展管理會計研究,在財務預算、成本控制、作業成本上探索研究,為醫保部門提供定價和支付的依據。三是建立信息化平臺,探索區塊鏈技術的運用。積極推進醫療保險信息化平臺建設,全面實現異地就醫人員基本醫療保險、大病醫療、醫療救助“一站式”結算服務,支持省內異地門診,異地醫?▽崟r刷卡消費等,省卻中間環節,強化醫保全流程監管、進一步提升管理效率。同時,探索區塊鏈技術對醫保工作的應用,運用于財務管理、基金管理、信息透明化監管等,通過簡化和降低成本來改進醫療保險運作流程。
 
  (二)發揮醫保制度改革在醫改中的引導作用,真正實現四醫聯動
 
  1.建立科學的醫;鹂冃Э己嗽u價體系
 
  醫保在四醫聯動中起著協調各方的杠桿作用,建立一套科學合理的醫;鹂冃Э己嗽u價體系,用于考核經辦機構、醫療機構的效能效率。將醫;鸬慕Y余用于改善醫務人員薪酬待遇和醫療機構自身發展,讓其收入陽光化、合理化、透明化,調動醫療機構和醫務人員對醫;鹗褂眯屎鸵幏兜淖杂X性,讓醫;饘崿F其應有的目標和任務。同時,動態掌握和評價各地經辦機構基金管理情況,維護基金的穩定安全和效益效能。
 
  2.完善四醫聯動“醫藥”制度體系建設
 
  一是完善醫(藥)事服務費配套制度,充分體現醫務人員價值。北京在取消藥品加成后,對醫(藥)事服務費進行了提升,使得醫務人員的價值得到充分體現;同時,患者也切實感受到看病費用的減輕,有利于促進醫患關系和諧發展。但目前河南省還沒有對此項進行有關的規定,一定程度上降低了醫務人員的工作積極性,不利于醫療水平的發展。今后,在醫療服務價格調整時應重點考慮體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格[11];同時,積極研究取消中藥飲片加成相關工作。二是建立創新藥品使用申報和醫保目錄動態管理機制。藥品是醫療服務中不可或缺的一部分,特別是創新藥的應用,不僅有利于患者病情的好轉,并且節省了醫療保險基金。但是,由于各省份藥品陽光采購政策和醫保管理限制,部分創新藥品無法第一時間應用于臨床,不利于醫療衛生水平的提升。應盡快建立創新藥品使用申報和醫保目錄動態管理機制,使療效更好的創新藥品盡快得到使用。三是加大對中醫藥(院內制劑)發展的支持 。2019年10月20日,國務院發布《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》,按文件通知要求引導廣大基層醫療衛生機構實施和提供適宜的中醫藥服務,及時、準確地將符合條件的中醫醫療機構納入醫保定點醫療機構[12],將適宜的中醫醫療服務項目和中藥按規定納入醫保范圍,支持院內制劑的研發,是實現中醫醫療保障發展的重要內容。四是完善藥品和耗材招標采購管理及回款結算辦法。進一步理順藥品、耗材招標采購體系和流程,積極探索醫藥價格制定、藥品招標采購的新思路和新方法,助推“四醫聯動”改革向縱深發展。加強醫;鸬牧夹匝h管理,讓資金的使用、結算、付款、扣款等更加科學順暢,避免出現醫院、醫保、供應商三角債現象,規避資金沉淀休眠不運作,導致藥品與耗材價格更高,最終出現由醫保和患者多承擔的惡性循環現象。
 
  3.健全四醫聯動醫療保障工作體制
 
  醫療保障“放管服”改革力度需要進一步加大,形成新的機制。在認真梳理總結醫療保障工作的現狀、形勢和矛盾問題,找出問題對策的基礎上,逐步完善醫療保障工作的長效機制和動態管理機制。積極推進醫保工作的法制化、制度化、標準化、規范化建設,做到按制度管人,靠制度辦事。首先,完善新技術、新業務的上報批準機制,合理調整醫療服務價格,充分調動醫務人員積極性。其次,加強對城市醫聯體、基層醫共體的政策支持。醫聯體、醫共體對于國家分級診療大政方針的落實起到至關重要的作用,盡快出臺相關的政策法律法規,讓醫聯體、醫共體的建設有法可依,實現規范、科學、合理的發展,從而使國家分級診療的政策能夠更好地落實。再次,政府和醫院要加強醫;鸬念A警和智能管控支持力度,從源頭上和過程中加強管理。利用醫藥費用軟件系統,進行適時提醒和警示,提高臨床醫師的控費意識和醫保規范意識,做到事前、事中、事后的全過程管控,讓醫院主動提高控費的自覺性。
 
  (三)加大對醫療保險制度的宣教力度,從源頭上讓患者理解支持
 
  當前,我國醫療保障體系建設雖已初具規模,但還需要通過微博、QQ、微信公眾號等網絡渠道向醫務人員、參保人、醫保經辦人員宣傳和普及最新的醫保政策,幫助他們正確理解和運用醫保政策知識體系,引導其合理、規范、自覺地使用醫;。同時,與醫療保險經辦機構進行有機的結合,多角度、全方位地進行醫保政策的宣傳,讓醫、患第一時間了解最新的醫保政策,讓國家的最新醫保政策第一時間為人們所知,努力減少醫、患、經辦機構三方的沖突,從而共同推進我國醫療保險管理水平的上升。醫保和醫院唇齒相依,醫生與患者息息相關,只有協同合作,才能讓醫保這一民生事業得到可持續發展,實現全民健康的中國夢。
 
  參考文獻
 
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  [10]曬出明白賬做好守門人解析2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報[J].中國醫療保險,2019(7):6~9.
  [11] 中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見[N].人民日報,2019-10-27.
  [12]李芮.《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》出爐[J].中醫藥管理雜志,2019,27(10):2.

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