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子宮動脈栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠患者的效果

時間:2020-02-10 來源:天津醫科大學 作者:宮曉錦 本文字數:7477字
  中文摘要
  
  目的: 觀察子宮動脈栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠患者月經、再次妊娠及妊娠結局、卵巢儲備功能的影響。
  
  方法:
  
  1. 選取 2010 年 1 月-2017 年 6 月在天津醫院(天和醫院)確診為剖宮產瘢痕妊娠并入院治療的患者 200 例,其中行子宮動脈栓塞術+清宮術的患者 110 例,為觀察組;直接行清宮術的患者 90 例,為對照組。查閱病歷,記錄兩組患者妊娠前月經周期、月經期及經量情況;術后以電話或門診復診的方式隨訪至患者月經來潮 3 個周期,記錄患者術后月經恢復的時間、術后月經周期、月經期、月經量的變化情況;記錄兩組中有再次妊娠意愿的患者,于術后 1-3 年隨訪其是否妊娠及妊娠結局的情況進行分析。通過月經及再次妊娠結局的情況來評估子宮動脈栓塞術對患者卵巢功能的影響。

子宮動脈栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠患者的效果
  
  2. 選取 2017 年 6 月-2018 年 6 月在天津醫院確診為剖宮產瘢痕妊娠并入院進行子宮動脈栓塞術+清宮術治療的患者 20 例作為研究組;同期在天津醫院確診為剖宮產瘢痕妊娠并入院進行清宮術治療且與研究組年齡、孕周、孕次、產次、剖宮產次數等指標相匹配的患者 20 例作為對照組,進行前瞻性研究。入院后抽取患者靜脈血檢測卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(Estrogenic,E2)、抗苗勒氏管激素(Anti-mullerian hormone,AMH)水平、陰道超聲測量卵巢竇卵泡計數(Antral follicle count,AFC)、卵巢體積(Ovarianvolume,OV);術后隨訪患者月經恢復時間,分別于術后第 1、3、6 月經周期的第 1-4 天之間抽取靜脈血檢測 FSH、E2、AMH 水平、陰道超聲測量 AFC、卵巢體積并進行分析。通過卵巢激素分泌水平及卵巢形態學改變來評估子宮動脈栓塞術對患者卵巢儲備功能的影響。
  
  結果:
  
  1. 觀察組中 94.5%的患者在 1-2 個月后恢復正常月經,2.8%的患者在術后3 個月恢復,1.8%的患者在術后 4-6 個月恢復,0.9%的患者發生閉經現象,為子宮性閉經;對照組中 98.8%的患者在術后 1-2 個月恢復正常月經,0.2%的患者在術后 3 個月恢復月經,未出現閉經患者。
  
  2. 觀察組與對照組妊娠前的月經周期、月經期差異無統計學意義(P>0.05),兩組之間術后的月經周期、月經期差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組中月經量增多的患者 10 例(9.1%)、無變化的患者 77 例(70.0%)、減少的患者 22 例(20.0%)、閉經的患者 1 例(0.9%);對照組中月經量增多的患者 8 例(8.9%)、無變化的患者 65 例(72.2%)、減少的患者 17 例(18.9%)、無患者閉經。兩組患者月經量改變的差異無統計學意義(P>0.05)。
  
  3. 在觀察組與對照組中有再次妊娠意愿的患者中,子宮動脈栓塞+清宮術組 52 例,自然妊娠 33 例(63.5%),其中自然流產 4 例(7.7%)、早產 12 例(23.1%)、足月活產 17 例(32.7%);清宮術組 44 例,自然妊娠 28 例(63.6%),其中自然流產 3 例(6.8%)、早產 11 例(25.0%)、足月活產 14 例(31.8%)。
  
  兩組之間妊娠率、自然流產率、早產率、足月活產率差異均無明顯統計學意義(P>0.05)。
  
  4. 研究組與對照組之間術前 FSH、E2、AMH、AFC、卵巢體積水平差異無統計學意義(P>0.05)。兩組之間術后第 1 月經周期 AMH 差異具有統計學意義(P<0.05),術后第 3、6 月經周期差異無統計學意義(P>0.05);兩組之間術后第 1、3、6 月經周期 FSH、E2 差異無統計學意義(P>0.05)。研究組術后第3、6月經周期AMH較術后第1月經周期升高,差異有統計學意義(P<0.05),術后第 3、6 月經周期之間差異無統計學意義(P>0.05)。
  
  5. 研究組與對照組之間術后第 1、3、6 月經周期 AFC、卵巢體積相比差異無統計學意義(P>0.05)。
  
  結論:
  
  1. 子宮動脈栓塞術對患者月經及再次妊娠率無明顯影響,本研究中未觀察到子宮動脈栓塞術增加患者再次妊娠的不良結局。
  
  2. 子宮動脈栓塞術后短期內影響患者卵巢儲備功能,但隨著時間延長出現恢復的趨勢。因本研究中無研究組人群非妊娠狀態下 FSH、E2、AMH、AFC、卵巢體積的測量值,且年齡小于 40 歲,子宮動脈栓塞術后卵巢儲備功能是否能恢復至孕前水平,以及對高齡患者的卵巢儲備功能是否存在影響,需在后續研究中應進一步觀察。在反應卵巢儲備功能的指標中 AMH 更為敏感。
  
  3. 因本研究為單中心研究,樣本較小,研究時間較短,所得結論有一定的局限性,還需大樣本多中心的研究。
  
  關鍵詞:  子宮動脈栓塞術 剖宮產瘢痕妊娠 卵巢功能 抗苗勒氏管激素 竇卵泡計數。
  
  Abstract
  
  Objective:To observe the effect of uterine artery embolization on menstruation,repregnancy, pregnancy outcome and ovarian reserve function in patients with cesarean scar pregnancy.
  
  Methods:
  
  1. From January 2010 to June 2017, 200 cases of patients diagnosed with cesarean scar pregnancy in Tianjin hospital (Tianhe hospital) and admitted for treatment were selected, including 110 cases of patients who underwent uterine artery embolization +dilatation and curettage, as the observation group. A total of 90 patients who underwent dilatation and curettage were included in the control group.Medical records were reviewed and the menstrual cycle, menstrual period and menstrual volume before pregnancy were recorded in the two groups. Patients were followed up by telephone or outpatient consultation for 3 periods after the operation,and the time of postoperative menstrual recovery, postoperative menstrual cycle,menstrual period and menstrual volume were recorded. Patients in the two groups with the intention of repregnancy were selected and their pregnancy status and pregnancy outcome were followed up 1-3 years after the operation for analysis. The effect of uterine artery embolization on ovarian function was assessed by the outcomes of menstruation and repregnancy.
  
  2. Twenty patients diagnosed with cesarean scar pregnancy in Tianjin hospital from June 2017 to June 2018 and admitted for uterine artery embolization + dilatation and curettage were selected as the research group. During the same period, 20 patients who were diagnosed as cesarean scar pregnancy in Tianjin hospital and were admitted to the hospital for dilatation and curettage and were matched with age, gestational age, number of pregnancy, birth and cesarean section in the research group were selected as the control group for prospective study. Extraction after admission in patients with venous blood test FSH, E2, AMH levels, vaginal ultrasound measurement of AFC, OV;postoperative follow-up of patients with menstrual recovery time, intravenous blood tests were performed between the first and fourth days of the menstrual cycle on FSH, E2, AMH levels, vaginal ultrasound, AFC, and ovarian volume at the first, third, and sixth day of the postoperative menstrual cycle, respectively. To evaluate the effect of uterine artery embolization on ovarian reserve function by ovarian hormone secretion level and ovarian morphological changes.
  
  Results:
  
  1. In the observation group, 94.5% of the patients recovered to normal menstruation after 1-2 months, and 2.8% of the patients recovered to normal menstruation after 3 months,1.8% of the patients recovered 4-6 months aftersurgery, and 0.9% developed amenorrhea, which was uterine amenorrhea;In the control group, 98.8% of the patients returned to normal menstruation 1-2 months after surgery, and 0.2% of the patients returned to menstruation 3 months after surgery without amenorrhea.
  
  2. There was no statistically significant difference between the observation group and the control group in menstrual cycle and menstrual period before pregnancy and after surgery (P > 0.05).In the observation group, there were 10patients (9.1%) with increased menstrual volume, 77 patients (70.0%) with no change,22 patients (20.0%) with decrease, and 1 patient (0.9%) with amenorrhea. In the control group, 8 patients (8.9%) had increased menstrual volume, 65 patients (72.2%) had no change, 17 patients (18.9%) had decreased menstrual volume, and none had amenorrhea.
  
  3. Among the patients in the observation group and the control group who wanted to have a second pregnancy, there were 52 patients in the uterine artery embolization + dilatation and curettage group, and 33 patients in the naturalpregnancy group (63.5%), including 4 cases of spontaneous abortion (7.7%), 12 cases of premature delivery (23.1%), and 17 cases of full-term live birth (32.7%).Among the 44 patients in the dilatation and curettage group, 28 patients(63.6%) had natural pregnancy, including 3 patients (6.8%) had spontaneous abortion, 11 patients (25.0%) had premature delivery, and 14 (31.8%) had full-term live birth. There was no significant difference in pregnancy rate, spontaneous abortion rate, preterm birth rate and full-term live birth rate between the two groups (P > 0.05).
  
  4. There were no statistically significant differences in preoperative FSH, E2, AMH, AFC and ovarian volume levels between the study group and the control group (P > 0.05).There was statistically significant difference in AMH between the two groups at the first postoperative menstrual cycle (P < 0.05), but no statistically significant difference at the third and sixth postoperative menstrual cycles (P > 0.05).There was no significant difference in FSH and E2 between the two groups at the 1st, 3rd and 6th menstrual cycles after surgery (P > 0.05).In the study group, the postoperative AMH in the 3rd and 6th menstrual cycles was higher than that in the 1st menstrual cycle (P < 0.05), while there was no statistically significant difference between the 3rd and 6th menstrual cycles (P > 0.05).
  
  5. There was no significant difference in AFC and ovarian volume between the study group and the control group on the 1st, 3rd and 6th menstrual cycles after surgery (P > 0.05).
  
  Conclusions:
  
  1. Uterine artery embolization had no significant effect on menstruation and the rate of second pregnancy. In this study, we did not observe increased adverse outcomes of uterine artery embolization in patients with second pregnancy.
  
  2. Uterine artery embolization affects ovarian reserve function in the short term,but it tends to recover with time. Because of this study has no FSH, E2, AMH, AFC,ovarian volume measurements with the unpregnant subjects younger than 40, whether ovarian reserve function can be restored to the normal level before pregnancy after uterine artery embolization and whether there is any effect on ovarian reserve function in elderly patients need to be further observed in the follow-up study. AMH is more sensitive in indicators reflecting ovarian reserve function.
  
  3. Because this study is a single-center study, with a small sample size and a short research time, the conclusions obtained have some limitations, and a multi-center study with a large sample is required.
  
  Keywords:    Uterine arterial embolization Sesarean scar pregnancy Ovarian function Anti-mullerian hormone Antral follicle count。
  
  前言
  
  研究現狀、成果。

  
  剖宮產瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)指受精卵在既往剖宮產瘢痕處著床的妊娠狀態,屬于異位妊娠的一種,特指妊娠在 12 周以內(≤12 周)的階段,大于 12 周的 CSP 被診斷為“中期妊娠,剖宮產瘢痕妊娠,胎盤植入”。
  
 。1]因為我國既往剖宮產率較高,在“二孩”時代來臨之際,剖宮產瘢痕妊娠的發生也越來越多。CSP 早期可無明顯癥狀,或如正常妊娠出現疲乏、嗜睡、惡心、嘔吐或陰道少量出血、輕度腹痛或腹墜等,但部分患者會以大量陰道出血為首先癥狀而就診,更有甚者會伴有絨毛植入、子宮破裂、甚至需要切除子宮、危及患者生命,因此 CSP 應早期診斷,盡早清除妊娠組織物。因臨床工作者對該病越來越重視,且超聲、核磁等影像學檢查技術與設備等不斷進步,CSP 能夠早期診斷并得到了更加有效及適當的治療。
  
  根據臨床癥狀、分型、是否存在絨毛植入、遠期有無生育要求等臨床特點的不同,治療剖宮產瘢痕妊娠的方法具有多樣性,包括局部或全身藥物治療、子宮動脈栓塞術(Uterine artery embolization,UAE)、清宮術、宮腹腔鏡手術、經腹、經陰道病灶切除并子宮修補術和子宮切除術等,目前尚無統一的治療標準,往往需多種方法的聯合應用。子宮動脈栓塞術是一種介入治療技術,利用數字減影血管造影(Digital substraction angiography,DSA)造影,經動脈穿刺插管,超選至子宮動脈并注入栓塞劑、化療藥物等進行疾病的治療。在剖宮產瘢痕妊娠的治療中,UAE 通過阻斷雙側子宮動脈的血供,術中栓塞劑促進局部血栓形成,來達到快速止血的作用,特別適用于伴有陰道大出血癥狀、子宮前壁瘢痕處肌層菲薄甚至局部外凸、病灶周圍血供豐富的 CSP 患者,不僅能夠搶救患者生命、保留患者的生育功能,而且還為后續治療爭取時間及減少治療中出血風險。
  
  子宮動脈栓塞術應用范圍廣泛,除了應用在剖宮產瘢痕妊娠之外,子宮肌瘤也是子宮動脈栓塞術的適應癥之一,隨著臨床應用的增多,UAE 術后卵巢功能下降、生育能力受到影響、流產率增加、甚至卵巢早衰等不良反應的報道增加;但同時也有研究稱 UAE 手術對卵巢功能并無明顯影響。目前國外文獻報道的關于對卵巢功能的影響多是應用于子宮肌瘤治療,而國內現有的 CSP 患者UAE 術后的研究中,對是否影響卵巢功能也存在一定爭議,且在評估卵巢功能時,應用 FSH、E2 較多,其他評估卵巢功能的指標包括抑制素 B(INHB)、抗苗勒氏管激素(AMH)、竇卵泡計數(AFC)、卵巢體積、最大平面平均直徑等[2]則更多地應用在輔助生殖技術,較少用于 UAE 術后卵巢功能的評估。有研究指出,FSH、E2 僅反映卵巢內分泌功能,不能反映儲備功能[3,4]。本課題通過回顧性及前瞻性研究方法,研究子宮動脈栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響。
  
  研究目的、方法。
  
  本研究通過對子宮動脈栓塞術后患者月經恢復情況、月經模式改變、再次妊娠結局及卵巢儲備功能情況分析,研究子宮動脈栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠患者卵巢功能的影響,更好地指導 CSP 患者,尤其對有再次生育要求的患者,選擇適當的治療方案及適當的監測卵巢功能的指標。
  
  研究方法分為回顧性及前瞻性研究兩部分。
  
  1. 選取 2010 年 1 月-2017 年 6 月在天津醫院(天和醫院)確診為剖宮產瘢痕妊娠并入院治療的患者 200 例,其中行子宮動脈栓塞術+清宮術的患者 110 例,為觀察組;直接行清宮術的患者 90 例,為對照組。查閱病歷,記錄兩組患者妊娠前月經周期、月經期及經量情況;術后以電話或門診復診的方式隨訪至患者月經來潮 3 個周期,記錄患者術后月經恢復的時間、術后月經周期、月經期、月經量的變化情況;記錄兩組中有再次妊娠意愿的患者,于術后 1-3 年隨訪其是否妊娠及妊娠結局的情況進行分析。通過月經及再次妊娠結局的情況來評估子宮動脈栓塞術對患者卵巢功能的影響。
  
  2. 選取 2017 年 6 月-2018 年 6 月在天津醫院確診為剖宮產瘢痕妊娠并入院進行子宮動脈栓塞術+清宮術治療的患者 20 例作為研究組;同期在天津醫院確診為剖宮產瘢痕妊娠并入院進行清宮術治療且與研究組年齡、孕周、人流術次數、剖宮產次數等指標相匹配的患者 20 例作為對照組,進行前瞻性研究。入院后抽取患者靜脈血檢測卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone, FSH)、雌二醇(Estrodiol,E2)、抗苗勒氏管激素(Anti-mullerian hormone, AMH)水平、陰道超聲測量卵巢竇卵泡計數(Antral follicle count, AFC)、卵巢體積(Ovarianvolume, OV);術后隨訪患者月經恢復時間,分別于術后第 1、3、6 月經周期的第 1-4 天之間抽取靜脈血檢 FSH、E2、AMH 水平、陰道超聲測量 AFC、卵巢體積并進行分析。通過卵巢激素分泌水平及卵巢形態學改變來評估子宮動脈栓塞術對患者卵巢儲備功能的影響。
  
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  一、子宮動脈栓塞術對 CSP 患者月經、再次妊娠結局的影響
  
  1.1 對象和方法 .

  1.1.1 研究對象
  1.1.2 治療方法
  1.1.3 研究方法
  1.1.4 統計學方法
  
  1.2 結果 .
  1.2.1 患者月經恢復情況及月經模式的情況.
  1.2.2 患者再次妊娠率及妊娠結局的情況.
  
  1.3 討論
  1.3.1 子宮動脈栓塞術對 CSP 患者月經的影響
  1.3.2 子宮動脈栓塞術對 CSP 患者再次妊娠及妊娠結局的影響
  
  1.4 小結 .
  
  二、子宮動脈栓塞術對 CSP 患者卵巢儲備功能的影響.
  
  2.1 對象和方法 .

  2.1.1 研究對象
  2.1.2 治療方法
  2.1.3 研究方法
  2.1.4 統計學方法
  
  2.2 結果 .
  2.2.1 患者卵巢激素分泌的情況.
  2.2.2 患者卵巢形態學指標的情況.
  
  2.3 討論
  2.3.1 子宮動脈栓塞術對 CSP 患者卵巢激素分泌水平的影響
  2.3.2 子宮動脈栓塞術對 CSP 患者卵巢形態學的影響
  
  2.4 小結 .

  結論。

  1. 子宮動脈栓塞術對患者月經及再次妊娠率無明顯影響,本研究中未觀察到子宮動脈栓塞術增加患者再次妊娠的不良結局。

  2. 子宮動脈栓塞術后短期內影響患者卵巢儲備功能,但隨著時間延長出現恢復的趨勢。因本研究無研究組人群非妊娠狀態下 FSH、E2、AMH、AFC、卵巢體積的測量值,且研究組患者年齡小于 40 歲,子宮動脈栓塞術后卵巢功儲備能是否能恢復至孕前水平,以及對高齡患者的卵巢儲備功能是否存在影響,需在后續研究中應進一步觀察。在反應卵巢儲備功能的指標中 AMH 更為敏感。

  3. 因本研究為單中心研究,樣本較小,研究時間較短,所得結論有一定的局限性,還需大樣本多中心的研究。

  參考文獻.

    宮曉錦. 子宮動脈栓塞術對卵巢功能的影響[D].天津醫科大學,2019.
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