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58例AFM患兒的門診與電話隨訪

時間:2015-05-12 來源:未知 作者:傻傻地魚 本文字數:2702字
本篇論文快速導航:
第1部分:兒童暴發性心肌炎臨床治療經驗
第2部分:58例AFM患兒的門診與電話隨訪
第3部分:兒童暴發性心肌炎的研究結果與討論
第4部分:兒童暴發性心肌炎臨床特點結論與參考文獻
第5部分:心肌炎的診斷與治療文獻綜述

  前言

  心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的炎性病變為主要表現的疾病,其病因可分為感染性和非感染性兩大類,發病機制尚不明確。目前資料顯示感染性疾病為最常見的病因,病原體包括病毒(DNA和RNA病毒)、細菌、真菌、螺旋體、原蟲和立克次體等,其中以病毒感染最多見。病毒性心肌炎(Viral myocarditis, VMC)是病毒感染引起的心肌組織炎癥,是小兒常見的心肌炎類型,可嚴重危害患兒的身心健康,其臨床表現輕重不一,可表現為乏力、胸悶、心悸、嗜睡等癥狀,少數可呈急進性發展,可引起心臟擴大、急性心力衰竭、嚴重心律失常、阿斯綜合征、心源性休克甚至死亡,F階段VMC的診斷主要依據患兒的臨床表現,心肌損傷標志物,心電圖(Electrocardiogram,ECG),經胸超聲心動圖(Transthoracicechocardiography, TTE)及心臟磁共振(Cardiac magnetic resonance,CMR)等綜合判斷。

  1991年,Lieberman根據35例病人的臨床表現和心內膜活檢組織學改變,將心肌炎分為暴發型、急性型、慢性活動性型和慢性持續性型⑴。暴發性心肌炎(Acute fulminant myocarditis, AFM)又稱急性重型病毒性心肌炎,指發病前2周內有前驅感染癥狀,病情急劇進展惡化,出現嚴重血流動力學障礙,表現出重度心功能不全等征象,需要血管收縮藥物(多巴胺或多巴紛丁胺差5ug/kg/min)或機械輔助支持(如主動脈內球囊反搏或經皮心肺支持等)的血液循環支持[2].

  暴發性心肌炎病情變化迅速,若治療不及時,病死率高。本研究總結與分析山東大學附屬省立醫院小兒心臟科2003年1月?2014年2月住院治療58例AFM患兒的臨床資料,對其總結臨床特點、治療效果及臨床轉歸,為臨床診斷與治療AFM提供寶貴經驗。


  研究對象與方法

  1研究對象

  研究對象為2003年1月至2014年2月期間在山東大學附屬省立醫院小兒心臟科臨床診斷與住院治療的58例AFM患兒,年齡為2月?17歲,平均9.0土5.0歲,其中男33例,女25例。

  1.1納入標準:
  
 。1)年齡:0?18歲;(2)所有AFM患兒均符合2000年中華醫學會兒科學分會心血管學組發表的病毒性心肌炎診斷標準(修訂草案)[3];(3)患兒短期內病情急劇進展惡化,出現嚴重的血流動力學障礙,包括阿斯綜合征發作、急性心力衰竭、心源性休克、持續性室性心動過速伴有低血壓或者心包炎等1項或者多項表現,需要藥物或機械等循環支持[2,4-5].

  1.2排除標準

  由風濕性心肌炎,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,原發性心肌病,先天性心臟病,甲狀腺允進,結締組織病,代謝性疾病,中毒性及藥物性等引起的心肌損害患兒。

  1.3心肌炎的心臟磁共振診斷標準

  CMR成像T2加權像掃描時,病變心肌的信號強度增高提示心肌水腫;T1加權像(禮為造影劑)掃描時,病變心肌呈早期增強顯影提示心肌炎癥;禮對比劑增強掃描時,病變心肌呈禮對比劑延遲強化(Late gadolinium enhancement,LGE)信號提示心肌炎癥或心肌纖維化。

  2009年JACC指定“Lake Louise共識”對心肌炎的CMR診斷標準[6]: (1)在T2加權像上,病變心肌信號強度增高;(2) T1加權像(IL為造影劑)上病變心肌呈現早期增強顯影;(3)禮對比劑增強掃描時,病變心肌呈LGE信號。符合以上三條中兩條者或者以上心肌炎診斷方可成立。其中第3條提出存在心肌炎癥引起的心肌損傷或瘢痕形成。若患兒僅符合三條中一條或雖然患兒均不符合,但患兒臨床有證據提示十分高度疑似心肌炎,應需要在初次檢查1?2周后,復查CMR.另夕卜,心肌炎診斷的次要證據為左心功能衰竭與心包積液。

  2.方法

  1.一般資料

  統計與分析患兒性別,年齡,發病時間與住院時間。

  2.臨床表現

  獲取患兒入院時臨床表現為咳嗽、腹灣、腹痛、胸悶、乏力、暈厥、頭痛、抽搐等癥狀,并結合其體格檢查,對資料進行統計分析。

  2.實驗室檢查

  統計與分析AFM患兒的心肌損傷標志物包括肌韓蛋白(Cardiac troponin,cTn)與肌酸激酶同工酶質量(creatine kinase MB mass, CKMB_Mass)、氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-pro BNP)及病原學檢測。

  58例AFM患兒中56例行心肌損傷標志物,其中8例行肌I丐蛋白I (cardiactroponin I, cTnT)(正常值<0.08pg/ml),21 例行肌f丐蛋白 T(cardiac troponin T,cTnT)(正常值 0?0.034pg/ml)、31 例行超敏肌韓蛋白 T (hypersensitive cardiactroponin T,hypersensitive cTnT)(正常值 0?14pg/inl)及 51 例行 CKMB_Mass(正常值 0.1 ?4.94ng/ml)。58例AFM患兒中38例行NT-pro BNP (正常值0?125pg/inl)。58例AFM患兒行外周血病原學檢測,包括血清病毒抗體檢測及DNA、RNA的PCR檢測。檢驗結果示病毒DNA定量陽性或病毒抗體IgM陽性時提示病毒感染。

  3.ECG檢查

  58例AFM患兒均行標準12導聯ECG檢查。ECG儀采用日本光電的1550P心電圖儀器,速度為25mm/s,電壓為10 mm/mV記錄。

  4.影像學檢查

  所有影像學檢查經患兒家屬同意并簽署相關知情同意書。

  4.1TTE檢查

  58例AFM患兒中57例行TTE檢查,采用M型超聲心動圖、二維超聲心動圖及多普勒超聲心動圖的顯示技術,常規左室長軸位、大動脈短軸位及心尖四腔位等切面掃描顯像。

  4.2CMR檢查

  58例AFM患兒中15例行CMR檢查,其檢查掃描方法采用Philips Achieva3.0T磁共振成像設備,操作時選擇采用8通道的相控陣表面線圈,釆集圖像包括Tl-aTSE-BB、T2-aSTIR-BB 序列的平掃,SB-TFE-BH-SENSE 28 序列的電子成像以及DYN-sBTFE-4sl序列的增強掃描,采用S3D-IR-TFE-BH-20sl序列,層厚8mm,不配合的患兒(一般6歲以下)掃描前30分鐘給予鎮靜措施(服用10%水合氯酵(0.5ml/kg)或靜推苯巴比妥鈉(5mg/kg))。圖像分析:由2名有經驗的影像診斷醫師分析,評價內容包括心臟結果與功能、心肌厚度、心肌動度、心肌增強掃描的延遲強化掃描成像,心肌病變范圍及左心室射血分數(Left ventricularej ection fraction,LVEF )。

  5.治療措施

  統計與分析58例AFM患兒住院期間的治療措施,比較大劑量靜脈用丙種球蛋白、糖皮質激素等藥物的應用與患兒預后的相關性。

  6.隨訪

  所有患兒經積極治療,治愈率為87.9% (51/58),死亡率8.6% (5/58),失訪率10.3% (6/58);失訪患兒中4例患兒治療好轉出院后失聯,2例患兒經治療后病情無明顯好轉,家屬要求自動出院后失聯,余所有患兒出院后依據患兒情況定期門診復查,未至門診復查的患兒電話隨訪。門診患兒行心肌損傷標志物、ECG及TTE檢查。同時對治愈的51例患兒(治愈組)與死亡的5例患兒(死亡組)的部分臨床資料進行統計與分析。

  3.統計學處理

  數據統計分析由SPSS17.0統計學軟件包完成。用Shapiro-Wilks的W檢驗對計量資料數據進行正態性檢驗,非正態分布資料以中位數(四分位距)描述,采用Wilcoxon秩和檢驗;正態分布數據以最小值?最大值[平均值土標準差]描述,采用t檢驗;計數資料以百分率表示,選用X2或Fisher精確檢驗法,以/><0.05為差異具有統計學意義。

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