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2型糖尿病患者最佳健康教育方式比選

時間:2020-03-10 來源:山西醫科大學 作者:劉麗 本文字數:8196字
  中文摘要
 
  
  目的:

  
  調查 2 型糖尿病患者的授權水平、自我管理行為水平及糖尿病知識水平,并分析影響授權能力的因素;比較三種健康教育方式對 2 型糖尿病患者的干預效果。
  
  方法:
  
  本研究采用類試驗設計的研究方法,根據納入排除標準,以 2018 年 5 月至 2018年 10 月入組的 2 型糖尿病患者為研究對象,患者按入院時間分組。5 月、6 月入組的患者為對照組,接受常規健康教育;7 月、8 月入組的患者為試驗組 1,接受基于看圖對話工具的小組式教育;9 月、10 月入組的患者為試驗組 2,接受基于授權理論的一對一健康教育。在干預開始前,對所有患者先進行基線調查。干預時間總時長均為 6h 左右,干預結束后隨訪 3 月,隨訪時收集患者的授權中文簡化量表、自我管理行為量表、糖尿病知識問卷及相關臨床檢查結果。 用 Excel、SPSS22.0 統計學軟件進行數據整理與分析,應用 t 檢驗、卡方檢驗、方差分析、相關性分析、多元線性回歸分析及重復測量方差分析等對測量結果進行分析。

2型糖尿病患者最佳健康教育方式比選
 
  
  結果:
  
  1. 根據納入排除標準,本研究基線共調查 145 名 2 型糖尿病患者,隨訪 3 月后,共失訪 15 人,常規健康教育組最終完成 43 人,看圖對話組最終完成 44 人,授權教育組最后完成 43 人。
  
  2. 患者基線的授權量表平均得分為 3.40±0.34 分;自我管理行為量表得分總分均分為 20.15±8.19 分,其中總體飲食得分為 1.69±2.41 分,特定飲食得分為 6.59±3.24 分,運動得分為 5.46±3.03 分,血糖監測得分為 1.16±2.06 分,足部護理得分為 5.26±4.24 分;糖尿病知識問卷得分為 14.45±3.77 分。
  
  3. 相關分析得出,患者的授權能力與患者的自我管理行為、糖尿病知識成正相關;授權能力影響因素的多元回歸分析顯示,患者文化程度與自我管理行為是授權能力的影響因素,共同解釋總變異的 31.3%。
  
  4. 三種健康教育方式干預研究中患者基線的一般資料、疾病相關資料、血糖水平、授權能力得分、自我管理行為得分、糖尿病知識問卷得分,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
  
  5. 三種健康教育方式干預前后糖尿病知識得分各時點組間比較沒有差異(P>0.05),FPG 在 1 月時組間比較有差異(P<0.05),P2BG 在 3 月時組間比較有差異(P<0.05);干預后授權能力得分、自我管理行為得分各時點組間比較有差異(P<0.05)。FPG、P2BG、授權能力得分、自我管理行為得分、糖尿病知識得分干預前后組內比較差異均有統計學意義(P<0.05)。
  
  6. 三種健康教育方式干預后患者的各指標均優于基線水平,看圖對話組與授權教育組比較沒有差異(P>0.05),但均優于常規健康教育組。
  
  7. 三組患者干預后 FPG、P2BG 的趨勢圖先下降后上升,在 1 月時最低,3 月時仍低于基線水平;授權能力得分、自我管理行為得分、糖尿病知識得分的趨勢圖先升高后降低,在 1 月時最高,3 月時仍高于基線水平。
  
  結論:
  
  1. 2 型糖尿病患者的授權能力處于中等水平,自我管理行為、糖尿病知識水平較差。
  
  2. 2 型糖尿病患者的授權能力與患者的自我管理行為、糖尿病知識水平相關。
  
  3. 2 型糖尿病患者授權能力的主要影響因素為:文化程度、患者自我管理行為。
  
  4. 三種健康教育方式均可改善 2 型糖尿病患者的血糖水平,提高患者的授權能力、自我管理行為、糖尿病知識水平,且看圖對話教育與授權教育的效果優于常規健康教育的效果,而看圖對話教育與授權教育比較沒有差異。
  
  關鍵詞:  2 型糖尿;看圖對話工具;授權理論;健康教育;自我管理。
  
  Abstract
 
  
  Objective:

  
  To investigate the status of empowerment, self-management behavior, and knowledge of diabetes in patients with type 2 diabetes, and to analyze the influencing factors of empowerment; Compare the effects of three health education methods on patients with type 2 diabetes.
  
  Methods:
  

  In this study, quasi-experimental design was adopted. According to the inclusion and exclusion criteria, patients with type 2 diabetes who were admitted to the hospital from May 2018 to October 2018 were divided into groups according to the time of admission. Patients in the May、June group received traditional health education; patients in the July、August group received group education based on conversation map; patients in the September 、 October group received one-to-one health education based on empowerment theory. Baseline survey was conducted before all intervention. The total intervening time was about 6 hours. The patients were followed up for 3 months after the intervention. The diabetes knowledge questionnaire, The Summary of Diabetes Self-Care Activities, Diabetes Empowerment Scale and related clinical examination results were collected at the follow-up. Excel and SPSS22.0 statistical software were used to collate and analyze the data, and t test, chi-square test, variance analysis, correlation analysis,multiple linear regression analysis and repeated measurement analysis of variance were used to analyze the results.
  
  Results:
  
  1. According to inclusion and exclusion criteria, 145 patients with type 2 diabetes mellitus were investigated at baseline in this study. After 3 months of follow-up, 15 people were lost. 43 people were eventually completed in the routine health education group, 44 in the Conversation Map group and 43 in the empowerment Education group.
  
  2. Patient baseline, the average score of the patient's empowerment scale was 3.40±0.34; The total score of self-management behavior was 20.15±8.19 points, of which the overall diet score was 1.69±2.41 points, the specific diet score was 6.59±3.24 points,the exercise score was 5.46±3.03 points, the blood glucose monitoring score was 1.16± 2.06 points, and the foot care score was 5.26 ± 4.24 points; The score of diabetes knowledge questionnaire was 14.45 + 3.77 points.
  
  3. Correlation analysis shows that the patient's empowerment ability is positively related to the patient's self-management behavior and diabetes knowledge; multiple regression analysis of the factors influencing the empowerment ability shows that the patient's cultural level and self-management behavior are the influencing factors of the empowerment ability, and explain the total variation together31.3%.
  
  4. The baseline general data, disease-related data, blood glucose level,self-management behavior score, empowerment ability score and diabetes knowledge questionnaire score of the patients in the three health education intervention studies showed no statistical significance (P>0.05) and were comparable.
  
  5. There was no difference in the scores of diabetes knowledge between the three groups before and after the intervention of the three health education methods (P>0.05).The FPG was different between the groups at the time of January (P<0.05), and the P2BG was different between the groups at the time of March (P<0.05); self-management behavior scores and empowerment ability after intervention were significantly different between groups (P<0.05). There were significant differences in FPG, P2BG,self-management behavior scores, empowerment ability scores, and diabetes knowledge scores before and after intervention (P<0.05).
  
  6. After the intervention of the three health education methods, the indicators of the patients were better than the baseline level. There was no difference between the conversation map group and the empowerment education group (P>0.05), but they were better than the routine health education group.
  
  7. After the intervention of the three groups of patients, the trend of FPG and P2BG decreased first and then increased, which was the lowest in January and still lower than the baseline in March. The trend of self-management behavior score, empowerment ability score and diabetes knowledge score increased first and then decreased. Highest in January and above baseline in March.
  
  Conclusion:
  
  1. The empowerment ability of type 2 diabetes belongs to the middle level, and the self-management behavior and knowledge of diabetes are poor.
  
  2. The empowerment ability of patients with type 2 diabetes is related to the patient's self-management behavior and knowledge of diabetes.
  
  3. The main influencing factors of the empowerment level of type 2 diabetes patients are: the patient's education level and self-management behavior score.
  
  4. Three health education methods can improve the blood sugar level of patients with type 2 diabetes, improve their self-management behavior, empowerment ability and knowledge of diabetes, and the effect of conversation map education and empowerment education is better than that of regular health education. There is no difference between the conversation map education and the empowerment education.
  
  Key words :   Type 2 diabetes mellitus; Conversation map; Empowerment theory; Health education; Self-management.
  
  1 前 言
 
  
  1.1 研究背景。

  
  糖尿病患病人數逐年增加、患病年齡趨于年輕化,且糖尿病患者普遍存在血糖控制不良、自我管理能力缺乏,這些導致糖尿病已成為一個全球持續的健康問題,并對現有的衛生保健帶來嚴峻的挑戰[1]。據國際糖尿病聯盟[2](International DiabetesFederation,IDF)統計估計,2017 年全球 20-79 歲的糖尿病患病率為 8.8%,患病人數約 4.25 億。中國糖尿病與代謝紊亂研究組自 2007 年 6 月到 2008 年 5 月開展了一項全國性的臨床研究來估計中國成年人中的糖尿病患病率,結果顯示糖尿病與糖尿病前期的患病率分別為 9.7%、15.5%[3]。2010 年中國非傳染性疾病監測小組調查了我國98658 名成年人糖尿病患病情況,據估計中國成年人總體患病率為 11.6%[4]。2013 年中國慢性病和非傳染性疾病控制中心,調查了 170287 名代表人群,結果顯示 18 歲及以上糖尿病患病率為 10.9%[5]。根據 IDF 報告,2015 年中國糖尿病患病人數約為 1.096億[6];2017 年中國有 1.21 億人患有糖尿病[2]。這些數據顯示中國已成為全球糖尿病患病人數最多的國家,且還在持續快速增長。此外 2017 年全球 20-79 歲糖耐量受損的患病率為 7.3%,患病人數約 3.521 億,中國糖耐量受損患者為 4860 萬,居全球首位[2]。
  
  糖尿病是由遺傳、環境等多種因素相互作用而引起的一種慢性、終身性的疾病,目前尚不能根治,因此患者需要連續的醫療照顧與支持。隨著糖尿病病程的延長、患者的血糖控制不良、血糖的波動幅度大、機體長期處于高糖環境等,將會導致患者出現多系統的損害,如眼、心臟、腎臟、足、神經病變、血管病變等。世界衛生組織[7](WHO)估計,未來,全球范圍內的高血糖將成為過早死亡的第三大危險因素,僅次于吸煙和高血壓。其中心血管與腎臟并發癥是世界各地糖尿病死亡的主要原因,據IDF 統計 2017 年全球因糖尿病死亡的人數約 400 萬[2]。糖尿病患病人數的不斷增加以及糖尿病的疾病特點,對各國都要求大量的醫療支出,據統計 2017 年 20-79 歲糖尿病總醫療支出約 7270 億美元,中國居第二位[2]。面對如此嚴峻的糖尿病問題,我國將三級預防保健策略用于糖尿病患者[8]。此外,大量隨機對照試驗研究表明:生活方式干預可延遲或預防糖耐量受損人群向糖尿病的轉變[9-11]。
  
  糖尿病是一種慢性疾病,要求患者每天進行大量的自我管理決策及復雜的護理活動 。 而 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 和 支 持 ( diabetes self-management education andsupport ,DSME/S)就是為幫助糖尿病患者進行這些決策和活動提供基礎。自我管理教育是提供糖尿病患者自我管理所需的知識、技能和能力的過程;自我管理支持是持續實施和維持自我管理所需的應對技能和行為的支持[12]。糖尿病自我管理教育和支持已被證明能改善患者的健康狀況[13-16]。研究表明:DSME/S 能降低 2 型糖尿病患者的HbA1c 高達 1%左右[16-20];減少糖尿病并發癥的發生和進展[21-22];提高糖尿病患者的生活質量[23-25];形成更加健康的飲食習慣、參加體育鍛煉[26];增強糖尿病患者的自我效能及授權能力[25,27];提高患者健康應對能力[28];減少糖尿病相關情緒困擾及抑郁[17,29-30]。此外,DSME/S 也被證明具有成本效益,它可以減少患者的住院天數及再入院次數[31-32]。因此,糖尿病患者的自我管理被認為是最有效的管理方式,而糖尿病健康教育與支持是患者自我管理的基石[33]。同時,美國糖尿病學會也指出,所有糖尿病患者在診斷時及診斷后都需要接受 DSME/S[34]。美國糖尿病患者開展健康教育的時間較早,現在已經具有成熟完善的教育支持項目及補償醫療支付[35-36]。我國糖尿病教育于 20 世紀 90 年代后逐漸受到關注[37],目前還沒有統一的教育項目體系及醫療補償支付,開展健康教育也是每家醫院自行組織實施,缺乏標準化的評價體系。此外,調查顯示糖尿病患者的自我管理行為不高,大部分患者都處于中等程度水平[38],同時糖尿病患者在自我管理的過程中普遍存在誤區[39]。因此,急需探索適合我國糖尿病患者的健康教育與支持系統,提高患者的自我管理能力。
  
  基于理論指導的健康教育,可以改善教育的質量,促進患者認知與行為的改變,提高教育效果。美國糖尿病自我管理教育國家標準中也提出,糖尿病自我管理教育應從傳統的說教式教育向更加基于理論指導的授權模型發展[40],而授權教育與看圖對話教育中都有用到授權理論。授權理論是通過訓練個人在目標設定、問題解決、壓力管理與應對、社會支持與激勵方面的技能和自我意識,以此來解決患者面臨的心理社會領域的問題。授權是一種以患者為中心的協作的方法,賦予患者權力的目的是促進患者自我調節,從而最大限度的發揮個人的健康潛力,賦予權力的過程即一個人發現和發展對自己生活負責的內在能力[41]。在此過程中教育者充當傾聽者和資源提供者,授權哲學尊重患者的自決權,但在患者選擇不合理的情況下并不一定要接受,重要的是探討患者這樣選擇的意義。如,患者在家并沒有按教育者推薦的頻次監測血糖,可能是家庭監測血糖昂貴,患者面臨著經濟資源的競爭性需求,意識到這個問題的成本效益而做出的選擇,這時教育者也就尊重患者所做出的這個選擇[42]。授權過程中最關鍵的是與患者一起設定行為改變的目標,而設定目標包含五個步驟:與患者探討目前面臨的問題、針對該問題患者的感受想法、與患者一起制定一個計劃、患者承諾采取行為改變的行動、總結經驗并評價[43]。
  
  1.2 研究現狀。
  
  授權理論起源于 20 世紀 60 年代的“社會行動”意識形態以及 20 世紀 70 年代的自主、自立的概念[44]。1989 年開始在糖尿病患者的護理中提出了授權和自我管理護理的概念,該理念旨在鼓勵患者發展以證據為基礎的、符合患者目標和生活方式的糖尿病治療自我護理管理,因此促進了患者的自主性[45]。密歇根糖尿病研究與培訓中心及美國糖尿病學會等對授權理論在糖尿病中的應用進行了大量的理論與實踐研究,已被證明授權教育對于糖尿病等慢性疾病的管理是有效的。國外有關糖尿病授權教育的研究已經近 30 年,包括單中心、多中心、小樣本、大樣本的隨機對照試驗及類實驗研究。大量的研究表明:授權教育可以降低患者的 HbA1c 水平、BMI、膽固醇等生化指標[46-48];增強患者的自我管理能力、自我效能[46-49];提高患者的生活質量及糖尿病相關知識[47,50];改善患者對糖尿病的態度[47];減少糖尿病相關焦慮、抑郁[51]。授權教育不僅對糖尿病患者有益,對衛生保健人員同樣有益。美國一項調查中,詢問獲得認證的糖尿病教育者,在 12 種糖尿病教育方法和理論中哪一種對他們的實踐最有幫助,98.2%的教育者選擇了授權教育[52]。
  
  國內授權教育應用較晚,還處于探索發展階段。牟利寧等[53]于 2008 年首次將授權理論引入我國,并在糖尿病及糖調節受損患者中應用,結果顯示授權教育后患者的血糖、BMI、體質量、血壓等差異有統計學意義。隨后授權教育在全國推展開來,主要用于糖尿病等慢性疾病的管理。大量研究表明,授權教育在國內糖尿病患者中的運用取得與國外相同的干預效果[54-56]。但糖尿病患者授權教育干預方案各不相同,系各研究者根據授權理論的 5 個步驟自行設計實施;授權干預后效果的評價指標也有差異,主要有 HbA1c、血糖、BMI、血壓、膽固醇等生化指標,自我效能、自我管理行為、糖尿病知識、焦慮、抑郁、生活質量、依從性、幸福感、滿意度等主觀評價指標;授權干預的形式有一對一的教育、小組式教育、家庭參與式教育等;授權干預的時間有住院期間、6 周、3 月、6 月、1 年等,各不相同。因此有關授權教育在糖尿病患者中的應用有待進一步研究。
  
  看圖對話工具是由芝加哥健康互動組織與 IDF 合作開發的[57],是一種新型的健康教育工具。該工具由 4 幅圖文并茂的彩色示意圖,10 套對話卡片及一本操作指南組成,4 幅示意圖分別是“與糖尿病同行”、“什么是糖尿病”、“糖尿病飲食與運動”、“與胰島素同行”[58]。這些圖是一系列圖片指南,通過示意圖患者參與討論,分享他們管理糖尿病時的信念與經驗,而衛生保健人員作為促進者,引導患者圍繞話題展開討論并在討論結束時做總結,最后制定行動計劃,確定下一次討論的主題與時間?磮D對話工具從 2005 年起開始用于糖尿病患者的健康教育,目前該項目已經在多個國家和地區推廣,我國于 2009 年在中華醫學會糖尿病分會的大力支持下開始發展并推廣至 500 家醫院。與傳統的健康教育相比,糖尿病看圖對話工具教育取得了較好的應用效果。大量的研究表明,看圖對話工具教育降低了患者的 HbA1c、BMI、血壓等生化指標[59-61];提高了糖尿病患者的知識水平、自我管理能力、自我效能、幸福感、生活質量、治療依從性等主觀指標[57,60-63]。此外,看圖對話工具具有強化互動、加深記憶、激發興趣、促進理解等特點,更有利于病人對自己疾病的管理?磮D對話工具健康教育是以小組形式開展的,每次討論一般由 3-10 名患者及 1-2 名衛生保健人員組成,所有人圍繞看圖對話工具圖而坐,在自我介紹后開始討論。但是,目前糖尿病看圖對話工具健康教育大多在院內內分泌科開展,今后還需研究在非內分泌科室及院外的教育效果,讓更多的糖尿病患者獲益。
  
  從國內外研究現狀可以看出看圖對話教育與一對一授權教育對糖尿病患者均有很好的干預效果,但在臨床中由于護士時間有限,開展健康教育并不樂觀?磮D對話為小組討論式教育,授權教育為一對一形式,教育相同的患者看圖對話教育能節約護士的時間成本。以常規健康教育為基礎,在保證每位患者相同干預時間的情況下,看圖對話與一對一授權教育哪一種對糖尿病患者的效果更好,是本研究需要解決的問題。
  
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  1.3 研究目的
  
  2 材料與方法
  
  2.1 研究對象
  2.2 研究方法
  2.3 研究工具
  2.4 測量指標
  2.5 研究步驟
  2.6 數據分析
  2.7 質量控制
  2.8 倫理原則
  2.9 技術路線圖
  
  3 結 果
  
  3.1 研究對象的納入與失訪
  3.2 研究對象的基線調查結果
  3.3 三種健康教育方式在 2 型糖尿病患者中的干預效果分析
  
  4 討 論
  
  4.1 基線調查結果討論
  4.2 三種健康教育方式對 2 型糖尿病患者干預效果分析

  5 結 論

  5.1. 型糖尿病患者的授權能力屬于中等水平,自我管理行為、糖尿病知識掌握情況較差。

  5.2  型糖尿病患者的授權能力與患者的自我管理行為及糖尿病知識存在相關性。

  5.3 文化程度、自我管理行為是患者授權能力的主要影響因素。

  5.4 三種健康教育方式干預后均可改善 2 型糖尿病患者的血糖水平,提高患者的授權能力、自我管理行為與糖尿病知識水平;看圖對話教育與授權教育的效果優于常規健康教育的效果,但看圖對話教育與授權教育比較沒有差異。

  參考文獻

    劉麗. 三種健康教育方式對2型糖尿病患者干預效果的研究[D].山西醫科大學,2019.
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